オトガイ狭小術（顎を細くする）

はじめにオトガイ幅というのは医学書では定義されていない言葉です。先の解剖でも述べたように、オトガイの中央から両側に約2㎝ほどのところにオトガイ隆起が特に盛り上がった部位があり、これをオトガイ結節と称します。オトガイ幅は左右のオトガイ結節を結んだ距離と定義します。実際にはわれわれが顔を見た際には、この結節間が広いと、オトガイは平坦で四角い印象を受けます。

現在流行りのＶ－ラインとか、逆三角形の顔、あるいは女性にとって理想的な顔型である卵形の顔貌とは大きく異なります。そこで女性から『あごを小さくしたい』『あごが男性的なのを改善したい』といった表現を使われる方のうち少なくともこのような要望が多くあるわけです。決してオトガイ幅が広い、という表現は使いませんが、あごの先端が平坦、太い等々、さまざまな表現の一部であるわけです。
さてオトガイ幅を狭める際に問題となるのは、オトガイの長さを、
１．短くする
２．そのまま変えない
３．長くするか
によって、術式は全く異なります。一般的にはオトガイを短くしながら、細くしたい（狭くしたい）患者様の比率が最も高いのです。そこで問題があるのですが、オトガイを短くすることと、細くすることは相矛盾する作業になります。オトガイ孔より外側で下歯槽管は下顎底に近づきますが、その距離によってはオトガイを短くかつ細くすること自体が非常に難しい場合があります。これは術前検査の3次元実体模型を作ることによってプランが決定されますが、3次元実体模型無しでこの手術を行うこと自体が無謀です。意外に下歯槽管が下顎底に近く走行することがあることを忘れてはなりません。私はその場合はどのように方針を決定するのか？といいますと、患者様にプライオリティを決定していただきます。もしオトガイ高が35㎜前後であれば、短さよりは細さを優先したほうが良いのではないですか？と、コンピュータ・シミュレーションで示しながら説明していきます。逆にオトガイ高が40㎜以上ある場合には、長さを優先して35㎜~38㎜位までは短縮して、その範囲でできる限り細くしましょう、とお勧めしています。但しこれらの診断は、決して下顎骨だけの問題ではなく、顔貌全体での評価ですので、シミュレーションはその意味では患者様にとって大変参考になるのではないかと思います。一方で、オトガイを下方向に延長する場合には手術の難易度はだいぶ下がって、インプラントあるいはホームベース型骨切り術で改善されます。それに関してはオトガイ延長術の項を参照してください。

１）オトガイ結節部斜骨切り術

オトガイ部の下端で、オトガイ結節を含めて斜めに骨切りをすることによって、オトガイ横幅を減少させ、細い顎を形成します。下顎骨の形態によって骨切りの水平長は異なり、ときに下顎角(エラ)付近まで延びることもあります。オトガイ幅径を細くするには、デザインとして”新しく形成されるオトガイ結節間距離を約15㎜に設定”し、両側下顎角に向かって下顎底面の骨切り術を行います。手術は全身麻酔下に行われます。手術時間は難易度によって異なりますが1時間から3時間程度です。通常は日帰り手術で行われます。切開は口の中から行われますので、皮膚には一切傷は残りません。口腔前庭で、歯肉よりは口唇粘膜側を切開します。切開線の長さは患者様ごとに大きく異なります。オトガイ先端から下顎角（エラ）まで非常に細長い骨片を切除することも珍しくはなく、その際はエラ~オトガイまでの切開となります。ただし、口の中の傷は目立つことはなく、その長さを気にされるよりは、結果を最優先に考えて切開線の長さが決定されます。粘膜切開後に、両側のオトガイ神経を確認します。その後は切開部よりオトガイ先端まで骨膜下に剥離を行います。またオトガイ神経を跨いで外側の粘膜切開からは下顎体の骨膜下剥離を行いますが、必要に応じて外側の剥離を追加していきます。オトガイ神経下方ではこれらの剥離はつながっています。オトガイ神経は周囲粘膜、軟部組織は外すことなく、牽引に対しての抵抗力で術後の一過性の神経症状を和らげるように努めます。次にオトガイの中心線を骨にマーキングします。中央から左右に7㎜~8㎜ほど外側の点が、骨切りの内側のスタート点となります。ここから外側に向かって斜め上方に向かって骨切りを行っていきます。骨切りの範囲は様々であり、エラに到中央部まで～下顎角（エラ）に至るものまであります。これはCT、3次元実体模型からデザインは決定されます。そこで問題となるのはオトガイ孔、下歯槽神経の走行になります。手術の効果を決定するのは患者様の下顎骨の形態に加えて、下歯槽神経の走行位置が問題となります。高い位置を走行している場合には非常に手術効果が高いのですが、一方低い位置を走行している場合には細くするのが厳しい場合もあります。なお私のクリニックでは、下顎骨切りの患者様すべての方に３次元実体模型を作っていますが、これはまさしく神経の走行を把握できるからです。オトガイ下端の剥離の際には、広頸筋をはじめ顎二腹筋、オトガイ舌骨筋等のオトガイ下端に停止する筋肉の剥離は最小限として、下顎の弛み（chin ptosis）を防止することが肝要です。下顎底では、オトガイ神経をまたいでの骨切りとなるため手術の難易度は高く、神経切断しないよう細心の注意が必要です。骨切りに先立ち、小さなラウンドバーで骨切りデザインに沿って骨表面にあらかじめ溝をつくり骨鋸のブレがでない様に細心の注意を払います。またオトガイ神経の近傍ではピエゾサージェリーを利用しています。ピエゾは万が一神経に触れても切断することがなく安心して骨切りができます。溝は出来るだけ深く刻んでおけば、のちの骨切りが容易となります。オトガイ神経より内側はサジタル骨鋸を用い、外側はオッシレーティング骨鋸を用いて骨切りを行い、この両方をオトガイ孔の下方でオステオトームを用いてつなげています。この手技はマスターしてしまえば、水平骨切り後の段差、下顎角形成後の前方の段差を修正する際にも応用可能です。なお同時に短縮手術を行う場合には先端を削る場合には３～４mmほどの短縮が限界です。それ以上短くしたい場合には水平骨切りを同時に行うべきです。さもないと下顎全体に目立った弛みが出現する可能性があります。

２）オトガイ垂直骨切り術

この方法は2009年に韓国のドクターから発表された方法です。水平骨切りの中抜き法を、縦方向、すなわち垂直方向にしたものであり、オトガイの横幅を減じる手術です。通常8～12mm程度の幅寄せを行えます。しかし、水平骨切り術同様に、骨切り後に両端に段差が生じるため、その段差を均さなければならず、神経の位置と相談しながら適応を決定する必要があります。また骨切り後に両端の骨片を中央に寄せる際に、オトガイ筋群がたわんで少し突出する形となるため、結果としてオトガイは、術後にはやや前方に出ることになります。したがってオトガイが後退している方には良い結果となりますが、突出している方では注意が必要です。

手術は全身麻酔下に行われ、手術時間は約1時間半程度です。しかしエラ（下顎角）まで連続した細さを希望される方も多く、その場合には3時間程度要します。通常は日帰り手術で行われます。切開は口の中から行います。口腔前庭の粘膜を切開して、骨膜下にて剥離してオトガイ部を露出します。その際に両側のオトガイ神経は必ず確認する必要があります。予定骨切り幅を骨上にデザインします。サジタルソーを用いて、垂直方向に2本、水平方向に1本、骨切りを行います。8~12㎜の垂直・中抜き骨片を摘出後に左右の三角形の骨片を中央に寄せて、チタンプレートで固定します。さらに下顎骨とプレート固定を行いますがここまでは手術は容易です。次に両端の段差をノミで削って均すことになりますが、オトガイ孔より外側では、下歯槽管がかなり下方を走行していますので、3次元実体模型で下顎底との距離を計測しながら慎重に骨切りを進めます。オトガイ幅が狭くなってもこのオトガイ孔の外側の幅径が残ってしまっては、オトガイが細くなったという実感が出ませんので、この処理は大変重要です。また時に、オトガイを短く、そして細く希望される患者様もおられます。その場合には、水平・垂直骨切りを同時に施行します。2個の中抜き骨片を摘出すると、両端の段差は一層顕著で、症例によっては、下顎角まで連続して段差処理を行う必要が生じます。両術式を併用する場合には、それぞれを控え目に行う必要があり、しっかり下改善を試みると下顎の弛み、オトガイ両端での段差が処理しきれず、その結果下歯槽管損傷などという悪い循環に陥ります。くれぐれも3次元実体模型から可能な骨切りデザインは把握できますので、そのデザインを超越した骨切りは行うべきではありません。オトガイ垂直骨切り術の手術方法の概略手術は全身麻酔で、約1時間で終了します。
①はじめに垂直方向の骨切りを行います。オトガイ幅の減少は、通常8～12mm程度行います。サジタルソーを用いて全層に縦方向に2本骨切りを行います。この骨片の下端は出来る限り骨膜下剥離は控えめに行います。
②次に中央骨片を切除するために、水平方向の骨切りを行います。骨切り線の上限はオトガイ神経孔の5～8mm下方とします。
③水平骨切り後、中央の骨片を切除します。
③左右の骨片を2穴チタンプレートで固定します。
④両端の段差は、オステオトームを用いて丁寧に時間をかけて、なめらかにならします。
⑤最後に上下の骨片を2ヶ所チタンプレートで固定します。＊個人差はありますが、顎(あご)の幅を8ミリ～15ミリ細くすることを可能とする施術です。輪郭形成術の中でもＶライン形成術として希望をする方が増えている施術です。下顎全体が細くなり、小顔効果がはっきりと現れる施術です。