下顎形成術（エラ形成術）

下顎骨体部ならびに下顎枝を出来るだけ薄くしたいわけです。ただし骨の厚みは個人差があり、下歯槽神経の走行の深さが大きな問題となります。
CT,3次元実体模型から神経走行の深さを０．1㎜以下の誤差で測定します。

下歯槽神経が外側皮質骨のすぐ裏側を通過している場合には外板を全層で分割切除すると、下歯槽神経管が解放してしまい、神経断裂、神経損傷など引き起こしかねませんので、その場合だけはラウンドバーでの削骨にとどめるのが無難です。

一方、裏側に2㎜以上の髄質部分が存在する際には、外板の分割切除を行います。
前方は下顎枝前縁から外斜線に沿って下降し、Obwegesar-DalPont法に準じて、下顎下縁まで縦方向に皮質骨に溝を掘ります。
その際に私はピエゾサージェリーという、超音波削骨器械を使用しています。
上方は咬合平面と一致した範囲とします。この範囲で外板の分割を行いますが、周囲の境界は出来る範囲はピエゾで行い、下顎枝後縁はリンデマンバーで海綿骨が出る深さまで(皮質骨だけに溝)掘るようにします。

次に下歯槽管の5㎜手前までは、レシプロケーティング骨鋸を用いて外板の裏面に沿わせて骨切りを行います。
それより遠位では特殊チーゼルにてゆっくりと骨を分割していきます。
また神経が浅く走行している場合にはセパレーターを用いて外板を分割していきます。
これで外板だけ分割することを終了し、前方、上方の皮質骨は可及的にラウンドバーで削骨します。

適応、希望のある患者様に対して、より良い結果が得られると判断された場合に行う手術です。
統計的に見てみますと、咬筋減量術は本手術を受ける方の80％、頬脂肪体切除は3０％ほどの方に適応があります。

咬筋が厚い場合には、咬筋を薄くするためにRFによる減量を行います。
手術前にRFで焼灼する範囲と主たる部位をマーキングしておきます。
これは患者様には座った状態で奥歯を強く噛んでいただいた状態でマーキングします。
手術中の寝ている状態では咬筋の形が変形しているため、もっとも厚い部位など正確な判断が難しいためです。

手術は口の中からのアプローチであるため、皮膚表面のマーキング部位から23Gの長い針をマーキングしたポイントから刺した状態で、RFプローブの先端を直接咬筋に接触させ、本の少しだけ筋肉内に差し込み、焼灼します。
顔面神経の損傷、耳下腺管の損傷を避けるために咬筋の焼灼は術前のマーキング忠実に、慎重に行います。
もちろんプローブは筋肉の内側を維持するように注意が必要ですが、直視下における作業であれば心配ありません。

なお外科的な咬筋切除術は、合併症として顔面神経下顎縁枝損傷の可能性があり、さらに過度の萎縮による変形、咀嚼時に皮膚表面に現れる凹凸不整など予期不能で非可逆的な変形をもたらすこともあり、その適応には慎重を要します。

The buccopharyngeal fascia and buccinator fibersを確認し、頬骨弓の下側を皮膚上から押しますと、頬脂肪体が判別できます。
鋏を左右に開きながら、脂肪体を引き出して、たやすく突出してくる部分だけをペアンでクランプして、バイポーラーで凝固しながら切離、摘出します。

閉創　Closure

最後にしっかりと止血を確認し、よく洗浄したのちに、ペンローズドレインを挿入して、5－0吸収糸で粘膜縫合して手術を終了します。Dressing頬にはガーゼを集めに当てて、弾性包帯で緩やかに頬を圧迫します。手術直後の出血を最小限にし、血腫を防止し、腫れの軽減に努めます。

その後麻酔の管を抜き、患者様には目を覚ましていただきます。

1) 下歯槽神経、オトガイ神経損傷

体部削骨時に高速回転で外板を削り終えた直後にバーが深く入り込み下歯槽神経を損傷する可能性があります。
低速回転で外板ぎりぎりまでで削骨をとどめるのが安全ですがそれでは効果が期待できません。
またリトラクターでオトガイ孔付近の神経周囲を展開する際には、オトガイ神経は愛護的に取り扱い、過度の牽引は慎みます。
さらに粘膜切開の際に小臼歯下方において浅くメスを入れないと分枝(Buccal-labial branch)を損傷する可能性があります。

2) 感染

2～5％程度の発生頻度ですが術直後に感染は起こりえます。 感染発見後に数回通院してもらい、洗浄、抗生剤投与で完治します。
また外板切除後の髄質からの出血に対してbone wax使わざるを得ない場合がありますが、その際には最小限の使用とするのが無難です。Waxは感染源となりやすいのです。

3) 口唇熱傷

骨切りの際に器械(ハンドピース)の過熱により上口唇、口角部での熱傷をおこすことがあり注意が必要です。
ペンローズ・ドレーンをガードとして口唇に縫合することにより予防できます)。

4) 顎下腺レリーフ出現

本来は下顎骨の裏側に位置している顎下腺が、下顎下縁の骨切り後にそのレリーフが出現することがあります。
予防としては、術前に顎下腺に位置を確認して、下垂している症例では過度の骨片切除を慎むしかありません。

その他、術後形態として過矯正、過少矯正、左右非対称、輪郭不整などが見られることもあります。良好な結果を得るためにはある程度の経験を要します。また大量出血、顔面神経麻痺、骨折などの報告もみられます。

1) 腫脹

おおまかな腫れは2～4週間程度(術前と同じぐらいに戻るという意味)、細かな意味での完成は6ヶ月を要します。
尚、当院は腫脹軽減目的にて手術終了時にボツリヌス毒素A(BOTOX)の咬筋注射を行っています。
また術後2週間はフェイスバンテージによる圧迫を指導しています。

2) 下口唇、オトガイの知覚鈍麻

オトガイ結節を越えた骨切り（オトガイ＋エラ）を行った場合には、下口唇からオトガイにかけて知覚鈍麻が出現することがあります。
程度に関しては個人差がありますが、通常は2週間～3ヶ月ほどで回復します。

3) 開口制限

術後2～4週間程度、開口制限が出現します。
術後1週を過ぎてから自主的に開口訓練を行ってもらうことにより、すみやかに回復します。

1) エラの改善を希望される患者の多くは、正貌における顔面横幅の減少を期待しています。

具体的要望として「ほっそりとした卵型の輪郭」で「できる限り小顔に」というものです。
顔面横幅の減少手術である下顎骨外板切除術(体部削骨術)においては下歯槽管の走行により、その切除量は限定されます。
さらなる減少を希望される場合にはボツリヌス毒素Aの注射を反復的(6ヶ月に1回程度のペース)に継続していく必要があります。

2) 正貌における改善手術の際に注意すべき点は、オトガイを含めた下顎骨全体を総合的に評価することです。

例えば、オトガイが大きい(Wide chin)症例に対し、下顎ラインが細くなった場合には、かえってバランスが悪くなることもある。
このような症例では、オトガイ形成まで含めた下顎形成術を検討する必要があります。

3) 中・高齢者に対して下顎形成術を施行した場合には、術後jowlが顕著に現れ、満足すべき結果が得られないことがあります。

骨格縮小に伴う皮膚の弛みが生じる可能性があり、その際には改善手術としてFace lift手術が必要になることもあります。