鼻の中では、地味な部位が鼻柱です。単独で行うことは決して多くないのですが、鼻尖、鼻翼と密接な関係にあり、美しい鼻を形成するには、鼻尖、鼻翼、鼻柱のバランスが重要です。鼻柱が吊りあがった状態を軟骨移植で改善します。軽度の変化を求める場合は、鼻柱の適切な位置に軟骨を移植します。しっかり鼻柱を下げる場合や鼻尖も同時に下げる場合は、鼻中隔延長術を行いますます。
鼻柱は鼻形成術において評価、討論されることが少ない部位であり、鼻の中では他部位と比べて地味な存在であり、軽視されがちです。確かに鼻柱だけ単独で手術を行うことは決して多くはないのですが、鼻尖、鼻翼とは極めて密接な関係にあり、“美しい鼻”を形成するためにはこれら3部位の絶妙なバランスが要求されます。
鼻翼と鼻柱との位置関係(ACR)は正面のみならず、側面からも重要です。
美しいACRすなわちとは、正面では両側鼻翼基部を結んだ線より鼻柱がほんの少しでも下方(尾側)にあることが重要です。すなわちこれら３点を結んだ三角形が下向きを頂点とする二等辺三角形であることが重要です(columellar-alar
triangle)
鼻柱基部が鼻翼基部より頭側に位置する場合には、鼻柱後退＝retracted columellaと呼ばれ、鼻尖の太さ、鼻翼の張り出しが強調されるため良好な形態とは言えず、美容的には治療の対象となります。
なおcolumellar-alar triangleは、鼻柱、鼻翼の相対的な関係であるため、改善手術を計画する際には、個々の症例に応じて鼻柱を下降させるべきか、鼻翼基部を上昇させるべきかを決定します。その際、鼻全体の長さ、鼻柱基部から上口唇(赤唇)までの長さ、などを評価する。但し実際には外科的に鼻翼基部を上昇させることは難しく、鼻柱を下降させる手術が適応になることが圧倒的に多くなります。
側面から評価する際の鼻唇角は重要で鋭角過ぎる、すなわちめり込んでいるような状態では口唇とのバランスが悪い。鼻柱基部と上口唇との相対的関係によりますが、上顎前突があることも少なくなく、その場合には、Le Fort1型骨切り、上顎分節骨切りが適応となります。鋭角過ぎる鼻唇角を改善すべく鼻柱基部の増大について後述します。
臨床的にはretracted columella、hanging columellaが主に治療の対象となります。但し鼻尖、鼻翼とのバランスが重要であり、複合手術の一環として行われることもあります。 鼻柱のretractionあるいは hangingは、鼻を側面から見た際にも目立つ。retracted columella は、鼻柱の後方3分の2が鼻翼縁より下方向に突出していないため、側面から鼻柱が見えず、短鼻が強調されます。hanging columellaは、逆に側面で鼻翼縁より下側に過度に鼻柱が見える状態です。患者様の訴えとしては鼻孔の中が見えすぎるといった表現をとります。しかしこれら側面像は、鼻柱と鼻翼との相対的な関係であるため、鼻全体のバランスから鼻柱あるいは鼻翼のどちらが治療の対象になるのか見極める必要があります。
鼻柱が上方に吊りあがった(めりこんでいる)状態では、鼻の形態は決して美しいとは言えず、軟骨移植などで改善を行います。
floatingの意味は浮遊しているということですが、この場合には軟骨を移植する際に、周囲組織とは縫合などせずに鼻柱内に置いてくることを表現しています。
術前に患者様を坐位にして鼻柱を下降させたい部位をマーキングします。鼻尖から鼻柱基部の間でどの部位を下降させたいのかを患者様の希望も併せて把握しておく。鼻尖も同時に下方延長すべき場合には本法ではなく鼻中隔延長が適応になり、floating columella sturutでは鼻尖は下降しません。
術前デザインから採取すべき移植軟骨の長さを決定します。ドナーとしては耳介あるいは鼻中隔を選択するが、採取すべき軟骨は通常は20mm×5～8mmです。通常鼻中隔軟骨を選択することが多いのですが、その理由は、厚みが薄くて、まっすぐな軟骨が採取できるからです。鼻中隔の軟骨が小さい場合には、耳介軟骨を使います。やや大きめに採取しておき、彎曲していない部位をうまくトリミングして使用することになります。
クローズド法で両側鼻翼軟骨内側脚間にポケットを作成し、移植軟骨両端に細いナイロン糸を通しておき、鼻柱の適切な位置に軟骨を挿入して、ナイロン糸を鼻柱皮膚から引き出します。
引き出したナイロン糸はスプリント(ギプス)に適度な張力で固定します。スプリントは7日目にはずして、すべての糸を抜糸します。その時点ではやや過矯正気味ですが1～3ヶ月ほどでわずかに後戻りして最終的に良好な位置に固定されます。 本法は、クローズド法で行うことができ、軽度の変化を求める患者には良い適応となります。手技的にそれほど難しくはなく、手術時間もそれほど要しないなどのメリットがあります。
鼻柱だけを下降させる場合でもしっかりと下降させたい場合、また鼻尖とともに鼻柱を下降させたい場合にはfloating columella strutではなく、鼻中隔延長術が適応となります。軟骨移植を行うが、ドナーとしては鼻中隔軟骨、耳介軟骨、肋軟骨などが挙げられます。
手術は鼻柱だけを下降させる場合にはクローズ法でも行えるが、同時に鼻尖まで下降させる場合にはオープン法を選択します。
鼻翼軟骨内側脚から中間脚の間を剪刃で剥離して、鼻中隔の下端を露出します。軟骨膜下に局部麻酔を注入して剥離子で軟骨膜を破らないように丁寧に鼻中隔軟骨の全貌を露出します。
レシピエントである鼻中隔軟骨は正中にあるとは限らず、移植する軟骨のわずかな彎曲などの形態も加味して最適な位置、方向で鼻中隔軟骨に縫合固定します。できる限り鼻中隔軟骨とのoverlap部分を増やして、安定化を図るようにします。
移植軟骨の安定性を確認後、次に内側脚を移植軟骨下端に縫合固定する。鼻柱の偏位がないことを患者の足元から見て確認し、側面からは鼻柱の下降の度合いを確認します。
鼻の中では、地味な部位が鼻柱です。単独で行うことは決して多くないのですが、鼻尖、鼻翼と密接な関係にあり、美しい鼻を形成するには、鼻尖、鼻翼、鼻柱のバランスが重要です。「鼻柱が下がっている」「横から見ると鼻の穴が見える」場合は、皮膚切除を行い、鼻柱部内側脚、軟部組織を鼻中隔端に縫合して挙上します。
鼻柱は左右の鼻の孔を中央で区切っているぶいであり、鼻形成術において評価、討論されることは多くはありません、鼻の中では他部位と比べて地味な存在であり、軽視されがちです。確かに鼻柱だけ単独で手術を行うことは決して多くはないのですが、鼻尖、鼻翼とは極めて密接な関係にあり、“美しい鼻”を形成するためには軽視できず、これら3部位の絶妙なバランスが要求されます。
鼻翼と鼻柱との位置関係(ACR)は正面のみならず、側面からも重要です。
美しいACRすなわちとは、正面では両側鼻翼基部を結んだ線より鼻柱がほんの少しでも下方(尾側)にあることが重要です。すなわちこれら３点を結んだ三角形が下向きを頂点とする二等辺三角形であることが重要なのです(columellar-alar
triangle)。
鼻柱基部が鼻翼基部より頭側に位置する場合には、鼻柱後退＝retracted columellaと呼ばれ、鼻尖の太さ、鼻翼の張り出しが強調されるため良好な形態とは言えず、美容的には治療の対象となります。
なおcolumellar-alar triangleは、鼻柱、鼻翼の相対的な関係であるため、改善手術を計画する際には、個々の症例に応じて鼻柱を下降させるべきか、鼻翼基部を上昇させるべきかを決定します。その際、鼻全体の長さ、鼻柱基部から上口唇(赤唇)までの長さ、などを評価する。但し実際には外科的に鼻翼基部を上昇させることは難しく、鼻柱を下降させる手術が適応になることが圧倒的に多くなります。
横顔で鼻柱を評価する際に鼻唇角は重要です。鋭角過ぎる、すなわちめり込んでいるような状態では口唇とのバランスが悪い。鼻柱基部と上口唇との相対的関係によりますが、上顎前突があることも少なくなく、その場合には、Le Fort1型骨切り、上顎分節骨切りが適応となります。鋭角過ぎる鼻唇角を改善すべく鼻柱基部の増大について後述します。
臨床的には、鼻柱後退(retracted columella)、鼻柱下降(hanging
columella)が主に治療の対象となります。難しい言葉ですが、簡単に言いますと鼻柱が引きあがっている(めり込んだような状態)のが鼻柱後退、逆に鼻柱が下に垂れ下がっている状態が鼻柱下降と理解してください。
但し鼻柱は隣接する鼻尖、鼻翼とのバランスが重要であり、複合手術の一環として行われることもあります。
鼻柱のretractionあるいは hangingは、鼻を側面から見た際にも目立ちます。retracted columella
は、鼻柱の後方3分の2が鼻翼縁より下方向に突出していないため、側面から鼻柱が見えず、短鼻が強調されます。hanging
columellaは、逆に側面で鼻翼縁より下側に過度に鼻柱が見える状態です。患者様の訴えとしては鼻孔の中が見えすぎるといった表現をとります。
しかしこれら横顔での評価は、鼻柱と鼻翼との相対的な関係であるため、鼻全体のバランスから鼻柱あるいは鼻翼のどちらが治療の対象になるのか見極める必要があります。
鼻柱挙上術が適応となるのは、鼻柱が垂れ下がっている、横から見ると鼻の穴が見えすぎるなどの場合です。但し後者では、鼻孔縁が引き上がっていること(retracted nostril
rim)も多いため、手術に際して、鼻柱を上げるか、鼻孔縁を下げるか、慎重に判断します。術前に患者様を坐位の状態で、鼻柱の引き上げたい範囲を鼻柱皮膚にマーキングします。
鼻腔内で相当する範囲で、皮膚を最大幅2～4ミリ幅で紡錘型に切除します。その際に内側脚は一切切除せずに温存しておきます。内側脚は鼻尖の支持組織として重要であるため脆弱にすべきではないからです。
しっかりと引き上げたい場合には、皮膚切除に加えて吸収糸で鼻柱部内側脚・軟部組織を３針ほど鼻中隔下端に縫合し挙上します。但し、過矯正ではcolumellar-alar triangleのバランスを逆に崩すことになり注意が必要です。
実際には、鼻柱だけを引き上げることは珍しく、同時に鼻尖も引き上げることが多いのです。
